Pokud by studie byla jen studií bolesti, mohl by mít Kaptchuk pravdu.

Samotný Kaptchuk je zajímavá postava. Vede Harvardův program ve studiích placeba a Therapeutic Encounter. Vytvořil nějakou dobrou vědu o placebo efektu, ale nezdá se, že by se chtěl z tohoto výzkumu poučit a přenesl svou zaujatost na Spectre. Z článku mě nejvíce napadají citáty Kaptchuka o jeho osobní zkušenosti s placebem. Zprávy Spectre:

“Neexistoval žádný zkurvený způsob, jak jehly nebo byliny něco udělaly s vaječníky té ženy,” řekl mi, stále ještě zmateně, po třiceti pěti letech. „Muselo to být nějaké placebo, ale nikdy jsem myšlence placebo efektu nevěnoval velkou pozornost. Měl jsem k šamanům velký respekt – a stále respektuji. Vždy jsem věřil, že existuje důležitá složka medicíny, která zahrnuje sugesci, rituály a víru – všechny myšlenky, které vědce nutí křičet. Přesto jsem se ptal sám sebe: Mohl jsem ji vyléčit? Jak? Chci říct, jaký by mohl být mechanismus?”

Pro mě to není nic jiného, ​​než když byl Ray Hyman ohromen, když jeho klienti zjistili, že údaje z dlaní v jeho kuchařské knize jsou vysoce přesné. Hyman však udělal krok zpět a udělal to, co by měl dělat vědec. Uvedl opačné hodnoty, než diktovala referenční kniha, a zjistil, že jeho klienti byli s výsledky stejně spokojeni. Došel k závěru, že přesnost čtení z dlaně (jakékoli studené čtení, opravdu) je jen iluze, kterou klient šťastně vytvořil.

Těžko se však zbavit pocitu, že se v takových situacích děje něco skutečného. Jsme zasaženi náhodami a zdánlivými vzory a efekty. Vzorce se nám mohou zdát tak skutečné, že emocionálně prostě nemůžeme přijmout, že jsou iluzorní.

To je to, co vidím v Kaptchukově vzpomínce na jeden případ, který je pouze reprezentativním příkladem mnoha případů, které ho zjevně přesvědčily o síle placeba. Všichni praktikující, stejně jako všichni psychici (bez ohledu na to, jak jsou upřímní), podléhají této iluzi. Všichni jsme vystaveni konfirmačnímu zkreslení, statistickým efektům, jako je regrese k průměru, zkreslení očekávání a zkreslení hlášení. Tyto psychologické efekty vytvářejí iluzi skutečného efektu tam, kde žádný neexistuje.

Ve skutečnosti je analogie s psychikou velmi poučná, protože ukazuje, že lidé mohou být vedeni k tomu, aby věřili, že existuje skutečný účinek, když víme (nakolik můžeme vědět cokoli ve vědě), že žádný neexistuje. Proč by se placebo efekt mělo léčit jinak?

Skutečná otázka zní: jak velká část placebo efektu je způsobena iluzemi, jako je konfirmační zkreslení a regrese k průměru, a kolik je způsobeno skutečnou fyziologickou reakcí na terapeutickou interakci? To je důležitá otázka a Kaptchuk má pravdu, když ji zkoumá, pokud je ochoten naslouchat odpovědi.

Již máme mnoho výzkumů, které se touto otázkou zabývají, a Spectre ve svém článku na některé z nich odkazuje. Ve skutečnosti by Spectremu lépe posloužilo zarámovat svůj článek kolem Asbjörna Hróbjartssona a jeho výzkumu, spíše než Kaptchuka (stejná fakta by pak byla, zdá se, formulována velmi odlišně). Hróbjartsson přezkoumává studie, ve kterých je rameno s placebem srovnáváno se skupinou bez léčby. Své poznatky poprvé publikoval v roce 2001, ale svůj výzkum aktualizoval. Jeho nejnovější studie uzavírá:

Nezjistili jsme, že by intervence placeba měly obecně důležité klinické účinky. V určitých situacích však mohou intervence placeba ovlivnit výsledky uváděné pacienty, zejména bolest a nevolnost, i když je obtížné odlišit účinky placeba hlášené pacienty od zkreslených zpráv. Účinek na bolest se lišil, dokonce i mezi studiemi s nízkým rizikem zkreslení, od zanedbatelného po klinicky významný. Rozdíly v účinku placeba byly částečně vysvětleny odlišnostmi v tom, jak byly provedeny studie a jak byli pacienti informováni.

Jinými slovy https://recenzeproduktu.top/micinorm/, nejlepší výzkum, který máme, silně naznačuje, že účinky placeba jsou iluze, nikoli skutečné fyziologické účinky. Možnou výjimkou jsou subjektivní příznaky bolesti a nevolnosti, kde jsou účinky placeba velmi variabilní a mohou být způsobeny subjektivním hlášením. V samostatné publikaci Hróbjartsson prozkoumává tuto otázku dále a dochází k závěru, že stávající výzkum je v souladu se zkreslením podávání zpráv (tj. iluzí), ale k lepšímu zodpovězení této otázky potřebujeme kreativně navrhnout studie.

Placebo efekty jsou většinou stejnou iluzí jako prekognice nebo rozhovory s mrtvými. Bolest je výraznou výjimkou, která dává fyziologický smysl. Bolest je subjektivní zážitek, který se vyvinul tak, aby měl adaptivní rysy, které jsou vysoce situační. Jsou chvíle, kdy by bolest měla být velmi obtěžující, a jindy, kdy je adaptivnější, aby bylo možné bolest ignorovat. Není tedy překvapením, že nálada a očekávání mohou výrazně ovlivnit hlášení bolesti.

Existuje další způsob, jak se dostat k otázce, jak moc je placebo efekt skutečný a kolik iluze, a ironicky sám Kaptchuk napsal jednu z nejlepších studií tohoto druhu — porovnávající subjektivní a objektivní výsledky. Kaptchuk provedl dnes již slavnou (alespoň mezi skeptiky) studii medikamentózní léčby versus placebo vs žádná léčba pacientů s astmatem. David Gorski hodnotí studii zde a poukazuje na to, že u subjektivních výsledků existoval měřitelný placebo efekt. Pro objektivní výsledky nebyly žádné. To je klíčové zjištění. Podle mého názoru je těžké si nechat ujít důsledky toho – že přinejmenším pokud jde o astma, placebo efekt je iluze, nikoli skutečný.

To však Kaptchukovi uniklo. Dospěl spíše k závěru (citovat Spectre):

Kaptchuk dospěl k závěru, že objektivní údaje by neměly být jediným kritériem, které by lékaři měli zvážit. „Přestože jsou důležitá objektivní fyziologická měření,“ napsal ve studii publikované začátkem tohoto roku v The New England Journal of Medicine, „jiné výsledky, jako jsou návštěvy pohotovosti a metriky kvality života, mohou být pro pacienty klinicky relevantnější. a lékaři.”

Zajímalo by mě, k čemu by dospěl, kdyby studie prokázala objektivní zlepšení s placebem? Každopádně – Kaptchuk chce jen změnit pravidla, aby vyhovovala výsledku, místo aby naslouchal výsledku. Astma je možná dokonalá nemoc, která demonstruje pošetilost jeho přístupu. Astmatické záchvaty mohou zabíjet. Pokud má někdo pocit, že je lepší kvůli očekávání, zdůvodnění investice a dalším psychologickým vlivům – v podstatě zkreslení jejich hlášení o svých příznacích – zatímco fyziologické astmatické záchvaty pokračují, je teoreticky vystaven vyššímu riziku komplikací, včetně smrti. Kaptchuk však táhne standard — co budete poslouchat, čísla nebo lidi. Uniká mu podstata. Subjekty jeho studie, které dostávaly placebo, nebyly lepší. Jen uvedli, že ano, protože cítili, že se to od nich očekává.

Pokud by studie byla jen studií bolesti, mohl by mít Kaptchuk pravdu. Jak učím své studenty každý den — musíte se ptát, jaký je cíl léčby. Pokud jde pouze o to, aby se pacient cítil lépe, pak je v pořádku posoudit léčbu (v klinické praxi, nikoli jako vědeckou studii účinnosti) podle toho, zda se pacient cítí lépe. Ale když je vaším cílem změnit průběh nemoci nebo předejít komplikacím, pak musíte použít objektivní opatření, nikoli subjektivní hlášení.

Závěr

Není pochyb o tom, že když někomu poskytnete léčbu a zeptáte se ho, jak se cítí, pravděpodobně oznámí, že se cítí lépe. Existuje mnoho psychologických způsobů, jak manipulovat a maximalizovat tuto reakci (typ léčby, náklady na léčbu a interakce lékaře). O tom nikdo nepochybuje. Skutečná otázka, kterou si však musíme položit, zní – je hlášené zlepšení stejným typem iluze, díky které mají lidé pocit, že psychika má magickou moc, nebo jde o skutečný fyziologický efekt, který lze využít?

Nejlepší důkaz, který máme, silně naznačuje, že odpověď (na všechno kromě bolesti a nevolnosti) je, že placebo efekt je z velké části nebo zcela iluze. Je to něco, co je třeba kontrolovat, abychom si nemysleli, že bezcenná léčba má skutečný účinek. U bolesti a nevolnosti je otázka o něco složitější, ale stále nejlepší důkazy naznačují, že jakýkoli placebo efekt je malý a proměnlivý a může být také z velké části zkreslený. Pokud jsou účinky placeba na bolest skutečné, můžeme je získat příjemnou terapeutickou interakcí.

Je nepravděpodobné, že utrácení miliard dolarů na další výzkum nám dá schopnost využít placebo efekt na bolest lépe než nyní, jednoduše tím, že budeme doufat a podporovat pacienta. To nezabrání tomu, aby se miliardy dolarů utrácely za kladení a odpovídání na stejné otázky znovu a znovu.

Spectre podle mého názoru unikl zásadnímu kontextu této otázky. Zastánci takzvané CAM (komplementární nebo alternativní medicíny) po desetiletí sdělují světu, že jejich léčba je skutečná, a mohou to dokázat, jakmile budou řádně prostudována. Nyní, když byly (alespoň všechny hlavní modality CAM) a zjistilo se, že nefungují o nic lépe než placebo, přišli zastánci CAM s řadou zvláštních proseb, jako je falešné tvrzení, že „západní“ věda nemůže studovat tak mystické metody.

V poslední době jsme slýchali hlavní zvláštní prosbu, že modality CAM fungují prostřednictvím placebo efektu. Proto se tak zoufale snaží představovat placebo efekt jako něco víc, než je – jako skutečný efekt hodný využití. Pokud je však placebo efekt pouze iluzí, pak je CAM pouze iluzí.

Autor

Steven Novella

Zakladatel a v současnosti výkonný redaktor Science-Based Medicine Steven Novella, MD je akademický klinický neurolog na lékařské fakultě Yaleovy univerzity. Je také hostitelem a producentem populárního týdenního vědeckého podcastu The Skeptics’ Guide to the Universe a autorem blogu NeuroLogicaBlog, denního blogu, který pokrývá novinky a problémy v neurovědě, ale také obecné vědě, vědecké skepsi a filozofii věda, kritické myšlení a průnik vědy s médii a společností. Dr. Novella také vytvořila dva kurzy s The Great Courses a vydala knihu o kritickém myšlení – také nazvanou Průvodce skeptiků po vesmíru.

Pandemie plodí víc než jen nakažlivou nemoc. Šíří strach, dezinformace, pseudovědu a vykořisťování. Bohužel se naše společnost ukazuje jako úrodná půda pro takové věci a žádné fyzické distancování nezpomalí šíření nákazy přes sociální média. A jako každá nákaza můžeme sledovat šíření určitých kmenů dezinformací, které se replikují a mutují s nejinfekčnější tendencí šířit se co nejširší.

Jednou z takových dezinformací, které šíří ti, kteří jsou motivováni minimalizovat závažnost COVID-19, je narativ, že tato pandemie je jen sezónou špatné chřipky. Nepřistupujeme každý rok k extrémním opatřením, abychom minimalizovali úmrtí na chřipku, tak proč teď šílíme? To je však v mnoha ohledech falešné srovnání a zcela postrádá smysl fyzického distancování.

Chřipková sezóna

Chřipka je vážná nemoc, nenechte se mýlit a máme tendenci ji ignorovat, protože s ní žijeme tak dlouho. Jaké je tedy typické chřipkové období? Mezi lety 2010 a 2019 se roční chřipková sezóna (úmrtí za celý rok, ale ne za kalendářní rok – od podzimu jednoho roku do jara následujícího) pohybovala jen v USA mezi 12 000 a 61 000 úmrtími. To je od 9,3-45 milionů nemocí a 140-810 tisíc hospitalizací. To je každoročně značná nemoc, i když je rozložena do přibližně 8 měsíců.

To znamená, že úmrtnost na chřipku je asi 0,1 %. Ale toto jedno číslo není jediný způsob, jak měřit zátěž nemocí. Existuje také nemocnost – negativní zdravotní následky jiné než smrt. Existuje také ekonomická zátěž způsobená přímými náklady na zdravotní péči a ztrátou produktivity. Můžeme uvažovat i o ztracených letech života – zabíjí chřipka většinou staré nemocné nebo mladé zdravé lidi? CDC odhaduje, že 71–85 % úmrtí na chřipku se vyskytuje u lidí ve věku >= 65 let. Chřipka postihuje také velmi malé děti a kojence – a je obecně považována za nejnebezpečnější pro velmi malé a velmi staré lidi.

Nové kmeny chřipky mohou být také zdrojem vlastních pandemií, jako je ptačí chřipka nebo pandemie H1N1. Ty jsou obecně způsobeny novými a zvláště virulentními kmeny a mohou být superponovány s přirozeným cyklem chřipkové sezóny.

Existují dvě hlavní opatření, která přijímáme, abychom minimalizovali nemocnost a úmrtnost na chřipku. Prvním je cílené fyzické distancování – pokud máte symptomy, zůstaňte doma. Nechoďte do práce a minimalizujte kontakt s ostatními lidmi, dokud nebudete nakažliví. Druhým kritickým opatřením je vakcína proti chřipce. Účinnost vakcíny se každý rok liší, protože hádáme, které kmeny nás s největší pravděpodobností zasáhnou každou sezónu, a tyto odhady, pokud jsou informované, nemusí být přesné. I přesto je určité pokrytí lepší než žádné a vždy je dobré nechat se očkovat proti chřipce každý rok (pokud nemáte zdravotní kontraindikaci).

CDC odhaduje, že u dětí ve věku 6 měsíců až 17 let bylo pokrytí vakcínou proti chřipce 62,6 % au dospělých ve věku 18 let a starších 45,3 %. Tato čísla jsou žalostně nízká. Chtěli bychom > 90% pokrytí, abychom získali účinnou imunitu stáda a omezili šíření chřipky.

Když se podíváme na čísla, tvrzení, že pandemie je „období špatné chřipky“, ve skutečnosti nedosahuje cíle, kterým je její minimalizace. Chřipka je závažné infekční onemocnění se značnou nemocí. Odborníci chřipku neignorují, jde pouze o to, že přístupem k její minimalizaci je osvěta veřejnosti o osobním fyzickém distancování pro ty, kteří mají příznaky, dobrá hygiena, jako je mytí rukou, kašlání do loktů, udržování čistých povrchů a chřipka. vakcína. Když udeří skutečná „sezóna špatné chřipky“ v podobě chřipkové pandemie, může být nezbytný extrémní fyzický odstup.

Ale možná by se dalo dojít k závěru, že jsme se s chřipkou spokojili a měli bychom být při jejím zmírňování agresivnější, ne že bychom měli být spokojeni s COVID-19.

Pandemie COVID-19

Nyní se podíváme na COVID-19. K 21. dubnu bylo podle CDC v USA 776 093 případů s 41 758 úmrtími. To je úmrtnost 5,3 %, mnohem vyšší než u chřipky. Ale toto číslo se stalo velmi kontroverzním, a to proto, že ve skutečnosti není spolehlivé. Důvod, proč se nemůžete podívat na tato čísla a srovnat je s chřipkou, je ten, že jsme stále uprostřed této pandemie. Skutečnou úmrtnost případů nebudeme znát, dokud nebude po všem a nebudeme se moci podívat zpět na čísla.

Dovolte mi nejprve zdůraznit, že tato čísla jsou v podstatě za poslední dva měsíce, nikoli za 6-8 měsíců typické chřipkové sezóny.